Imię i nazwisko:
Masa ciała:
Wzrost:
Wiek:
Jaki jest Twój cel dietetyczny:
Chce schudnąćChce przybrać na masieChce oczyścić organizmInne
Czy stosowałaś/eś już wcześniej jakieś diety:
TakNie
Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie, jak długo oraz jakie były ich efekty.
Jak oceniasz Swój stan zdrowia?
DobryCukrzycaAlergieNiedoczynność tarczycyNadczynność tarczycyZaparciaWzdęciaWysoki cholesterolNadciśnienieInne
Proszę o wypisanie poszczególnych produktów z danej grupy w odpowiednim miejscu w tabeli (dla osób z alergiami pokarmowymi, z nietolerancjami pokarmowymi bądź innymi chorobami.
Zbożowe:
Mięsne:
Ryby:
Warzywa:
Owoce:
Mleczne:
Inne:
Czy przyjmujesz leki:
Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie leki przyjmujesz.
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
SiedzacąChodzacąMieszaną
Czy masz regularne godziny pracy:
Czy ćwiczysz w ciągu tygodnia, dnia i ile razy?
Jeśli ćwiczysz to opisz na czym polega Twój trening i ile trwa?
Kiedy odczuwasz największy głód?
RanoPopołudniuWieczorem
W jaki sposób reagujesz najcześciej na sytuacje stresowe?
PodjadaniemBrakiem apetytuBez zmian w ilości spożywanego jedzenia
Czy podjadasz w wolnych chwilach, gdy się nudzisz, np. podczas oglądania TV?
/p> TakNie
Obecny sposób żywienia (godziny spożywanych posiłków).
Śniadanie:
Obiad:
Kolacja:
Przekąski:
Woda:
Preferowana godzina dostawy pakietu dietetycznego?:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
Adres dostawy:
