Kredens Smaku

Kwestionariusz

    Imię i nazwisko:

    Masa ciała:

    Wzrost:

    Wiek:

    Jaki jest Twój cel dietetyczny:

    Chce schudnąćChce przybrać na masieChce oczyścić organizmInne

    Czy stosowałaś/eś już wcześniej jakieś diety:

    TakNie

    Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie, jak długo oraz jakie były ich efekty.

    Jak oceniasz Swój stan zdrowia?

    DobryCukrzycaAlergieNiedoczynność tarczycyNadczynność tarczycyZaparciaWzdęciaWysoki cholesterolNadciśnienieInne

    Proszę o wypisanie poszczególnych produktów z danej grupy w odpowiednim miejscu w tabeli (dla osób z
    alergiami pokarmowymi, z nietolerancjami pokarmowymi bądź innymi chorobami.

    Zbożowe:

    Mięsne:

    Ryby:

    Warzywa:

    Owoce:

    Mleczne:

    Inne:

    Czy przyjmujesz leki:

    TakNie

    Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie leki przyjmujesz.

    Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

    SiedzacąChodzacąMieszaną

    Czy masz regularne godziny pracy:

    TakNie

    Czy ćwiczysz w ciągu tygodnia, dnia i ile razy?

    Jeśli ćwiczysz to opisz na czym polega Twój trening i ile trwa?

    Kiedy odczuwasz największy głód?

    RanoPopołudniuWieczorem

    W jaki sposób reagujesz najcześciej na sytuacje stresowe?

    PodjadaniemBrakiem apetytuBez zmian w ilości spożywanego jedzenia

    Czy podjadasz w wolnych chwilach, gdy się nudzisz, np. podczas oglądania TV?

    /p>
    TakNie

    Obecny sposób żywienia (godziny spożywanych posiłków).

    Śniadanie:

    Obiad:

    Kolacja:

    Przekąski:

    Woda:

    Inne:

    Preferowana godzina dostawy pakietu dietetycznego?:

    Adres e-mail:

    Telefon kontaktowy:

    Adres dostawy: