Kredens Smaku

Kwestionariusz

Imię i nazwisko:

Masa ciała:

Wzrost:

Wiek:

Jaki jest Twój cel dietetyczny:

Chce schudnąćChce przybrać na masieChce oczyścić organizmInne

Czy stosowałaś/eś już wcześniej jakieś diety:

TakNie

Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie, jak długo oraz jakie były ich efekty.

Jak oceniasz Swój stan zdrowia?

DobryCukrzycaAlergieNiedoczynność tarczycyNadczynność tarczycyZaparciaWzdęciaWysoki cholesterolNadciśnienieInne

Proszę o wypisanie poszczególnych produktów z danej grupy w odpowiednim miejscu w tabeli (dla osób z
alergiami pokarmowymi, z nietolerancjami pokarmowymi bądź innymi chorobami.

Zbożowe:

Mięsne:

Ryby:

Warzywa:

Owoce:

Mleczne:

Inne:

Czy przyjmujesz leki:

TakNie

Jeśli odpowiedziałeś Tak, napisz jakie leki przyjmujesz.

Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

SiedzacąChodzacąMieszaną

Czy masz regularne godziny pracy:

TakNie

Czy ćwiczysz w ciągu tygodnia, dnia i ile razy?

Jeśli ćwiczysz to opisz na czym polega Twój trening i ile trwa?

Kiedy odczuwasz największy głód?

RanoPopołudniuWieczorem

W jaki sposób reagujesz najcześciej na sytuacje stresowe?

PodjadaniemBrakiem apetytuBez zmian w ilości spożywanego jedzenia

Czy podjadasz w wolnych chwilach, gdy się nudzisz, np. podczas oglądania TV?

/p>
TakNie

Obecny sposób żywienia (godziny spożywanych posiłków).

Śniadanie:

Obiad:

Kolacja:

Przekąski:

Woda:

Inne:

Preferowana godzina dostawy pakietu dietetycznego?:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Adres dostawy: